Trauma předčasně narozeného dítěte z pohledu terapeuta a rodiče

Mgr. Marie Plochová Hlávková, Ph.D.

„Zapomíná se totiž na to, že předčasně narozené dítě je vývojově stále ještě ve fázi plodu. A tudíž potřebuje alespoň podobnou stimulaci, jako by mělo v děloze. Nejčastěji však dostává pravý opak. Místo, aby mu byla poskytnuta fyzická blízkost a spojení, které potřebuje – tím, že předčasně opustilo amniotický svět, přišlo o trvalý fyzický kontakt v děloze -, je předčasně narozené dítě většinou odříznuto od jakéhokoliv fyzického kontaktu. Hned po porodu je umístěno do izolace inkubátoru a napojeno na děsivou změť různých přístrojů. A když se konečně dostane domů, může si i rodina osvojit „psychologii izolace“, protože se bojí dítěte dotýkat a manipulovat s ním, aby mu nějak neublížili.“ Arthur Janov, Prvotní otisky a jejich vliv na život člověka, str. 59, Maitrea, Praha 2012.

Teoretická východiska práce s traumatem

Ráda bych se s vámi podělila o terapeutickou i osobní rodičovskou zkušenost s tématem traumatu u předčasně narozeného dítěte. Přes dvacet dva let pracuji jako terapeutka, absolvovala jsem psychoterapeutický výcvik Gestalt terapie a výcviky v dalších metodách. Ve své praxi se obzvláště zaměřuji na odkrývání hlubších příčin problémů klientů. U mnoha z nich objevujeme souvislosti mezi jejich prenatálním vývojem, porodními zážitky a následnou ranou péčí, a jejich současnými problémy ve vztazích, problémy s úzkostnými nebo depresivními stavy, zdravotními tématy a dalšími potížemi. I z toho důvodu se dlouhodobě profesně zabývám tím, jak pomoci člověku zpracovat jeho poškození z prenatálního vývoje, porodního traumatu nebo separace dítěte od matky po porodu, včetně pobytu v inkubátoru, atd.. O těchto tématech jsem napsala knihy, několik článků a natočila podcast.

Jen jeden příklad za všechny. Měla jsem jednu klientku, která ve svých 35 letech nikdy neměla žádný partnerský vztah, přestože po něm velmi toužila. Zároveň trpěla občasnými úzkostnými a depresivními pocity. Profesně byla velmi kvalifikovaná a úspěšná. Svou situaci přirovnala k tomu, že si připadá „jako za sklem, obklopená temnými pocity“. Když jsme pátraly v její minulosti, ukázalo se, že se narodila předčasně o dva měsíce a byla v inkubátoru šest týdnů. Sama, bez kontaktu s rodiči. Dospěly jsme k tomu, že se tato počáteční fyzická izolace velmi zásadně promítla do její schopnosti vytvářet, respektive nevyvářet vztahy. Zůstala vnitřně i vnějškově izolovaná a sociálně deprivovaná. Hluboký strach z opuštění a nesmyslnost své existence, které pravděpodobně hodiny a dny v inkubátoru zažívala, se přetavily do jejích občasných depresivních a úzkostných stavů v dospělosti.

Typů následků v dospělosti může být dle naší praxe mnoho a jsou různorodé. Máme třeba zkušenosti s klientkou, která zažila inkubátor a má v dospělosti velké problémy s neopodstatněnou žárlivostí ve vztahu. Jiná paní, která jako dítě byla také v inkubátoru, trpí nyní workoholismem a zahlcováním se aktivitami, atd.. Je pravděpodobné, že v těchto případech hrají roli ještě i další traumatické momenty z dětství těchto klientů, nicméně trauma z inkubátoru může být prvním a silným faktorem.

Psychologové Peter Levine a Arthur Janov se shodují, že problém při porodu, případně pobyt v inkubátoru, vše vedoucí k separaci od matky, narušují vývoj mozkové tkáně v prefrontální oblasti a hormonální funkce. „Pokud se v prvních hodinách po porodu nikdo z rodičů, zvláště matka, dítěte nedotýká, bude to významné pro vývoj jeho mozku a následné pocity hrůzy a opuštěnosti“. A. Janov, Primární terapie, str. 31

„…Nedostatek blízkého fyzického kontaktu v prvních měsících života může vést k omezení počtu nervových spojů mezi pravou a levou hemisférou a tím omezení přístupu k pocitům. Dotyková deprivace spustí tvorbu stresového hormonu kortizolu, jehož hladina může dosáhnout katastrofálních hodnot a mít negativní dopad na vývoj mozkových struktur.“ A. Janov, Primární terapie, str. 43 a 44

Velkou důležitost bondingu, fyzického kontaktu kůže na kůži matky s dítětem ihned po jeho narození, včetně samopřisátí, opakovaně zdůrazňuje v českém prostředí MUDr. Mgr. Magdalena Chvílová Weberová. Při bondingu se společným fyzickým kontaktem spouští nejen důležitý hormonální koktejl matky a dítěte včetně spuštění laktace, ale aktivuje se plně jejich vztah, propojení, blízkost. Nehledě na důležitost tohoto zážitku pro pocit bezpečí miminka a jeho citlivý vstup do nového světa. Chybějící bonding pak může ovlivnit nejen pocit jistoty a bezpečí dítěte ve světě, ale i vztah s matkou včetně následných potíží s kojením a další psychologické aspekty života dítěte i matky.

Osobně jsem si ve své praxi mnohokrát ověřila, jak zásadní vliv na dospělý život člověka tato raná traumata mají a jak je těžké následně je zpracovat. Vždy jsem proto nabádala své těhotné klientky, aby nedopustily separaci od dítěte po porodu, aby si vymohly bonding, atd..

Náš vlastní příběh

Když jsem sama otěhotněla, samozřejmě jsme se s manželem zaměřili na to, aby naše dítě bylo těchto traumat co nejvíce ušetřené, aby budoucí průběh porodu byl co nejpřirozenější a kontaktní, aby proběhl bonding. Najali jsme si soukromou porodní asistentku i dulu a pečlivě jsme se připravovali. Vybrali jsem si menší přátelskou porodnici ve Středočeském kraji a měli připravený porodní plán, v němž byly ošetřené všechny alternativy včetně císařského řezu.

Bohužel nastala situace, která nám veškeré tyto přípravy rázně překazila a vrhla nás nepřipravené do velmi těžké situace. Začala jsem předčasně rodit ve 32. týdnu těhotenství, a tak jsme museli jet narychlo do jedné velké pražské porodnice. I přes snahy o zastavení kontrakcí se porod velmi rychle rozjel. Porodila jsem bez přípravy 8. týdnů před termínem porodu (32+2tt), bez porodního plánu, bez domluvených osob, zcela jinak, než jsem si přála. Syn se narodil zdravý, ale vážil málo a potřeboval kyslíkovou podporu a celkovou stabilizaci v inkubátoru. Bonding nám v této porodnici nebyl umožněn, údajně z důvodu nutnosti připojit syna na kyslík. Viděli jsme ho pouze pár minut, poté byl odnesen na novorozeneckou JIP. Mohli jsme ho navštívit až za dvě hodiny ležícího v inkubátoru a poté pouze ve vymezených časech.

Musím říci, že touto situací se naplnila moje nejhorší terapeutická noční můra. Moc dobře jsem si uvědomovala, co to znamená. V přímém přenosu před mýma očima jsem byla svědkem toho, jak mému synovi vznikají traumata z neproběhlého bondingu, ze separace a další traumata z bolestivých fyzických zákroků bez přítomnosti rodiče.

Následující hodiny jsem si prošla kaskádou traumatických pocitů, přesně tak, jak jsou popsány v literatuře u předčasného porodu dítěte a jak o tom hovoří autoři včetně paní primářky Chvílové Weberové nebo Nadace Nedoklubko. Vzhledem k tomu, že pracuji jako terapeut, dokázala jsem tyto osobní prožitky celkem brzy uchopit a projít jimi. Zůstal však šok a stres z toho, že můj syn je nyní v těžké situaci, bez neustálého kontaktu s námi, bez prvního kontaktu skin to skin s matkou, bez přiložení k prsu, a jeho trauma každou hodinu narůstá. To bylo něco, co mne a pro manžela bylo to nejtěžší.

Jsem přesvědčená, že lékaři a sestry na novorozeneckém JIP v této pražské nemocnici odváděli svou práci zcela profesionálně a synovi lékařsky velmi pomohli. Ale režim návštěv nastavený na tomto oddělení, který neumožňoval neustálý kontakt s dítětem a byl limitovaný do několika málo hodin, přičemž pro otce velmi striktně, byl pro nás velmi traumatizující. Potřebovali jsme v této situaci být se synem co nejvíce, dotýkat se ho, aby věděl, že není sám. Klokánkování mi bylo umožněno za čtyři dny pouze jednou a pouze menší časový úsek. Přiložení k prsu, respektive podpora samopřisátí, kroky důležité pro spuštění laktace, nám nebyly nabídnuty vůbec. Podpora budoucího kojení a informace k rozjetí laktace bez fyzického kontaktu s dítětem také zcela chyběly. Chtěli jsme také být se synem u nutných bolestivých zákroků, abychom ho uklidnili a podpořili, aby neměl strach. Ale to nám nebylo nabídnuto vůbec. Několikrát se stalo, že jsem přišla na oddělení, ale nepustili mě tam hned, protože právě dělali synovi nějaký nepříjemný zákrok, třeba zavádění kanyly, slyšela jsem jeho pláč za dveřmi, ale nemohla jsem tam. Pustili mě tam až v okamžiku, kdy‚bylo po všem‘.

O důležitosti být s dítětem u všech lékařských zákroků hovoří Peter Levine: „Bez vhodné podpory nemají malé děti, zejména miminka, potřebné porozumění tomu, co jsou to oslňující světla, fyzické omezení, chirurgické nástroje, příšery v maskách, které zmateně mluví. Nedokážou porozumět tomu, že se vzbudí samy v nemocničním pokoji za podivných zvuků elektronických monitorů, že se na ně občas přijdou podívat cizí lidé. Pro miminka a malé děti mohou být takové události stejně děsivé a traumatizující, jako když je unesou a mučí odporní obři.“ P. Levine, Trauma očima dítěte, str. 241

„Při lékařských a chirurgických zákrocích dochází k traumatizaci hlavně v důsledku hospitalizace a invazivních lékařských zákroků. Pravděpodobnost vzniku traumatu je větší, pokud jsou děti odloučené od svých rodičů, pokud jsou vyděšené, omezené v pohybu proti své vůli a nejsou připravené na to, co se s nimi bude dít. Moderní invazivní lékařské zákroky stále patří mezi jedny z příčin traumatu a i dnes se často přehlížejí. Děti je třeba na ně předem připravit a dát jim podporu, aby moderní technologie mohla být ku prospěchu.“ P. Levine, Trauma očima dítěte, str. 57 a 58

Levine v této souvislosti navrhuje, aby rodiče byli s dítětem při zákroku či bezprostředně před ním a po něm co nejvíce a nejdéle. Dítě je třeba na zákrok připravit, vše vysvětlit, eventuálně ho při něm držet za ruku, uklidňovat ho. Bohužel na pracovišti, kde ležel syn, to nebylo možné. Viděla jsem naživo, jak je po všech těch bolestivých procedurách stále více a více napjatý, jak má prsty na ruce vztyčené a roztažené křečovitě do vějíře. Ale zároveň jsem věděla, že nemám těsně po porodu sílu jít do boje s přítomnými lékaři a vymáhat dodržování práva dítěte na nepřetržitý kontakt s rodičem. Ani manžel nechtěl s lékaři bojovat. Získali jsme dojem, že tito lékaři pouze naplňují fyzické možnosti svého pracoviště a filozofii danou od svého vedení, kterou oni sami možná ani nemohli ovlivnit.

Proto jsme od počátku celé této situace s manželem a naší dulou velmi intenzivně pracovali na možnosti přesunu na jiné pracoviště s novorozeneckou JIP, kde by byl režim nastavený více kontaktně a přátelsky k dodržování práv dítěte. Díky naší dule se podařilo navázat kontakt s paní primářkou MUDr. Mgr. Chvílovou Weberovou z dětského oddělení nemocnice v Havlíčkově Brodě. Vzhledem k tomu, že paní primářka dlouhodobě propaguje důležitost fyzického kontaktu matky s narozeným dítětem a důležitost kojení i u nedonošených dětí, vytvořila na své novorozenecké JIP prostředí, kde je možné být v neustálém kontaktu i s miminkem v inkubátoru. Díky paní primářce jsme tedy čtvrtý den po porodu byli převezeni se synem z Prahy do Havlíčkova Brodu.

Okamžitě po příjezdu mi sestřičky na JIP nabídly klokánkování se synem na několik hodin. Bylo na první pohled patrné, že priority jsou na tomto pracovišti nastaveny zcela jinak. S manželem jsme dostali samostatný pokoj, kam nám syna přivezli i v inkubátoru a byli jsme s ním od toho okamžiku v kontaktu neustále, ve dne v noci. Na pokoji s námi byl syn i v momentě, kdy potřeboval infuzi, i v okamžiku, kdy potřeboval ozařování na novorozeneckou žloutenku. Posléze jsme se o něj starali kompletně sami, snažili jsme se s ním klokánkovat s pauzami zhruba šest hodin denně, často jsme se jej dotýkali, uklidňovali ho z vyděšenosti, která se u něj projevovala. Před jakýmkoliv vyšetřením nebo lékařským zákrokem jsme jako rodiče byli lékaři informováni, automaticky jsme u syna byli při zákrocích přítomní a mohli ho uklidňovat a držet za ruku. Když jsem synovi dopředu vysvětlila, že teď do něj bude pan doktor píchat injekci, že to bude asi trochu nepříjemné, ale ať to zkusí vydržet, a zároveň jsem ho držela za ručičku, syn ani nepípnul a byl v klidu, přestože mu třeba na několik pokusů zaváděli kanylu.

Samostatnou kategorií je kojení, kdy v Praze u syna žádné pokusy o kojení ani neproběhly. Syn měl na výživu mateřským mlékem zpočátku sondu do žaludku a já jsem dodávala mateřské mléko, které mu sestřičky aplikovaly. Na pracovišti v Havlíčkově Brodě jsme však byli od prvního okamžiku podporovaní v přikládání k prsu a zkoušení kojení. A to za jakékoliv situace, i pokud byl v počátku v inkubátoru, i pokud měl zavedenou kanylu nebo byl ozařovaný na žloutenku. Nic nebylo překážkou v pokusech o kojení. Pokud bychom zůstali v Praze, pravděpodobně bychom skončili na umělé výživě, protože podpora kojení v Praze pro tento typ miminek byla spíše symbolická. V první fázi nebyla vůbec, a v pozdější se zaměřovala především na rychlost nakrmení, a to pomůckami, které kojení z mého pohledu nepodporují vhodně (stříkání mléka injekční stříkačkou přímo do pusy). Díky filozofii novorozenecké JIP v Havlíčkově Brodu jsme se velmi pomalými krůčky, neustálými pokusy o kojení a používáním vhodných dokrmovacích pomůcek, dostali až do fáze plně kojeného miminka.

Z pohledu eliminace traumatu separace jsme se převozem na jiné pracoviště pokusili udělat pro syna maximum. Samozřejmě ani tak se již nedají vzít zpět traumatické momenty, chybějící bonding a naše následná limitovaná přítomnost u inkubátoru, které syn zažíval v zásadních okamžicích po porodu a další čtyři dny. Nicméně věříme tomu, že možností následného neustálého fyzického kontaktu se synem a jeho emocionálním a fyzickým vyživováním, jsme napětí v jeho nervovém systému alespoň částečně zmírnili a psychologické škody na něm nebudou tak velké. Při debatě s paní primářkou Chvílovou Weberovou jsme diskutovali o tom, že nervový systém miminka je plastický a má schopnost ‚rekonvalescence‘, pokud se ocitne co nejdříve v pečující náruči rodičů.

Jak následně pracovat s traumatem

O tom, jak zpracovat takovéto fyzické a psychické škody, nejen z porodního traumatu, hovoří podrobně Peter Levine ve svých knihách. Zásadním způsobem je dle něj uvolňování napětí z nervového systému buď přes emoce, konkrétně přes pláč, nebo se může projevit i přes fyzické vybíjení typu třes, záškuby, skřeky, kašlání, kýchání, dušnost, dávení, zvracení, svíjení se, kroucení, otáčení, hekání, prskání, atd.. Tyto projevy uvolňování stresu, které mají ozdravný charakter, mohou dle Levina přijít především v bezpečném prostředí, u dítěte pravděpodobně až v okamžiku, kdy získá důvěru a je v láskyplném kontaktu se svými stálými pečovateli, resp. rodiči.

O těchto projevech vybíjení hovoří někteří rodiče, kteří zažili s dítětem traumatický porod a následnou separaci od dítěte. Vzpomínám na text jedné maminky, jejíž nedonošená dvojčata byla po porodu odvezena do jiné nemocnice a ona se k nim dlouho nemohla dostat kvůli poranění po císařském řezu. Když se o dvojčata staral nemocniční personál, byla neobvykle ‚hodná‘, respektive ztuhlá. Když se pak dostala k matce, zdánlivě bezdůvodně silně plakala, neustále, ve dne v noci. Tato informovaná matka si vysvětlovala nadměrný pláč jako vybíjení traumatu ze separace, které se u dětí projevilo až v bezpečném prostředí u matky, když se mohly úplně uvolnit.

U syna jsme projevy vybíjení začali zaznamenávat od okamžiku převozu do Havlíčkova Brodu. Nelze samozřejmě se stoprocentní jistotou říci, že se jedná o uvolňování jeho porodního traumatu, nicméně zažívali jsme s ním situace, kdy sebou třeba při klokánkování silně trhal, cukal celým tělem, třásl se. V různých situacích se svíjel nebo plakal takovým způsobem, který neukazoval na žádné jiné potíže. Toto vybíjení u něj probíhalo především v okamžicích klidu, bezpečí a blízkého fyzického kontaktu s námi. Následně po propuštění z nemocnice, již v domácím prostředí, jsme vnímali jeho vybíjení především v momentu kojení. Nápadně často, mnohdy i několikrát denně po dobu více než dva měsíce, se při kojení svíjel, odtrhával, plakal nebo nepil vůbec. Nejprve jsme se domnívali, že se jedná o běžné projevy bojkotu kojení, prdíků nebo únavy, ale protože se toto odehrávalo velmi často, dospěli jsme následně k tomu, že i toto můžou být projevy vybíjení napětí ze zažitého traumatu. (V této souvislosti by bylo velmi zajímavé udělat studii u kojených nedonošených dětí a sledovat, zdali jejich kojení probíhá standardně, nebo nikoliv.)

Vyzkoušeli jsme se synem i další postup, který doporučuje Peter Levine, a to je znovu přehrání traumatické situace tak, jak měla proběhnout ‚správně‘. V našem případně se jednalo o přehrání porodu včetně umístění dítěte na břicho matky, proběhnutí bondingu a samopřisátí. Vytvořili jsme tedy synovi z deky jakýsi krátký ‚porodní kanál‘, kterým jsme ho s manželem pomalu prostrčili, a poté jsme ho hned položili na moje holé tělo, na břicho. Jeho následné projevy byly přesně takové, jak má probíhat přirozený porod. Syn na břiše chvíli tiše ležel, pomalu se rozkoukal, poté se vlastními silami doplazil k prsu a sám se přisál. Proběhl i ‚první‘ pohled do mých očí. Měli jsme s manželem dojem, že je spokojený a v dalších dnech projevoval o sání z prsu zvýšený zájem a potřeboval být více ve fyzickém kontaktu s námi.

Jak to bude dál?

Nevíme, jak se bude syn dále vyvíjet, jestli na něm budou patrné stopy jeho předčasného porodu, porodního traumatu ze separace, případně jaké a v jaké míře. Jsme však rádi, že jsme pro něj i pro sebe udělali maximum, co jsme v ten moment mohli, abychom intenzitu jeho těžkých zážitků zmírnili a další již nevytvářeli. Našli jsme pracoviště pro nedonošené děti, které nám umožnilo být s ním v neustálém kontaktu a zeliminovat tak jeho objektivní separační stres. Děkujeme také výjimečné souhře osobní angažovanosti naší duly Lenky Trešlové, paní primářky MUDr. Chvílové Weberové a celého kolektivu novorozenecké JIP z Havlíčkova Brodu. Jsme všem velmi vděčni, že nám pomohli ‚zachránit‘ našeho syna. Děkujeme.

Zároveň bych chtěla tímto článkem podpořit rodiče, kteří se ocitnou v podobné situaci, aby hledali možnosti, jak porodní a separační traumata svých dětí zmírnit. Určitě je z mého pohledu lepší ‚bojovat‘ za své dítě hned, jak je to možné, než se pak o třicet let později dívat na to, jak si toto dospělé dítě musí platit hodiny a hodiny u terapeuta, aby si zpracovalo své nevysvětlitelné dospělé potíže. Je určitě možné se o to jako rodič alespoň pokusit. Stojí to za to.

Příspěvek byl publikován na workshopu: Od přežití k vizi celoživotního zdraví nedonošených dětí, Praha, 28.2.2023

Další publikace příspěvku: časopis Mamita, 3/2023

Pokud máte k článku nějaké dotazy, můžete kontaktovat Marii Plochovou Hlávkovou na emailu: centrum.vedomi@gmail.com